Le personnel médical intervenant sur ces pathologies et pathologies rénales



Néphrologues
La néphrologie est la spécialité médicale visant à prévenir, diagnostiquer et soigner les maladies des reins.
A l’horizon 2025, il y aura moins de 23 000 généralistes en cabinet contre 56 000 aujourd’hui. La pénurie de médecins touchera les spécialités, telle que la néphrologie et diabétologie.
En 2010, 1325 néphrologues exercent leur activité en France.
Moyenne nationale : 22 néphrologues/million d’hab.
Répartition des néphrologues :
· 442 Néphrologues en CHU
· 406 Néphrologues en CHR
· 256 Néphrologues en Cliniques
· 176 Néphrologues en Associations
· 46 NC
A partir de 2010, 936 néphrologues seront à remplacer (47/an). La néphrologie devrait tenter plus de jeunes médecins le potentiel de travail possible en témoigne, tant en dialyse, qu'en transplantation.

Liens vers néphrologues
· Démographie médicale : http://www.rein-echos.info/11.html
· Démographie médicale hospitalière : http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/berland2006/rapport.pdf : /www.sante.gouv.fr/drees/seriestat/pdf/seriestat138.pdf
· Trouver un néphrologue en France : http://www.doctoralia.fr/medecins/discipline/nephrologie-1105
http://www.annuairesante.com/as_141_0_Nephrologues_0.html
· Annuaire des néphrologues en France : http://www.annuairesante.com/as_141_0_Nephrologues_0.html
· Annuaire des hôpitaux et des établissements de santé : http://www.informationhospitaliere.com/docs/netservices/hopitaux/recherche.php
· Professionnels et établissements recherche Ameli : http://ameli-direct.ameli.fr/

Janvier 2008 CD : Que diriez- vous pour convaincre les étudiants de choisir la néphrologie ?

Olivier Kourilsky : Cela dépend de ce qu’ils ont envie de faire de leur vie : si ils veulent tous leurs week-ends, et travailler tranquillement, la néphrologie n’est assurément pas pour eux. Mais la néphrologie est une spécialité palpitante au niveau éthique et fascinante sur le plan humain. De plus, on sait que les maladies systémiques retentissent souvent sur les reins, ce qui amène les néphrologues à cotoyer de nombreuses spécialités. Il y a donc une véritable culture interniste en néphrologie. Il faut savoir également que dans les prochaines années, il y aura beaucoup de débouchés, vu le nombre de postes qui se libéreront dans les années 201 0. Les jeunes chefs de cliniques en néphrologie sont aujourd’hui sûrs d’avoir un poste intéressant, aussi bien dans le privé que dans le public.
Pour conclure, ce qui me semble le plus fascinant est l'importance, dans cette spécialité, de la physiopathologie qui sous-tend à la fois le tableau clinique et les décisions thérapeutiques. Tout ce qui est fait doit être absolument validé par les données physiopathologiques.


"L'Education Thérapeutique du Patient s'inscrit dans le parcours de soins du patient. Elle a pour objectif de rendre le patient plus autonome en facilitant son adhésion aux traitements prescrits et en améliorant sa qualité de vie... Les actions d'accompagnement font partie de l'éducation thérapeutique. Elles ont pour objet d'apporter une assistance et un soutien aux malades, ou à leur entourage, dans la prise en charge de la maladie".

Quotimed : 10 % de praticiens en moins entre 2007 et 2017

La médecine générale confrontée à l’érosion de ses effectifs
Selon les dernières statistiques de l’Ordre des médecins, la médecine générale a perdu 5 % de ses effectifs entre 2007 et 2012, et l’érosion devrait se poursuivre au même rythme jusqu’en 2017. La majorité des départements français va être confrontée à cette décrue et à l’augmentation de la moyenne d’âge des médecins de famille. Dans ce tableau sombre percent des « lueurs d’espoir » : près de 35 % de jeunes généralistes s’installent en libéral cinq ans après leur inscription au tableau.

Portait-type du médecin en 2012
http://www.lequotidiendumedecin.fr/actualite/exercice/portait-type-du-medecin-en-2012?ku=y5Bw5EEv-7ax9-AyAx-y88A-7yAE69v78E57
Semaines de 60 heures… Durée moyenne de consultation de 16 minutes… Nul n’ignore que les professionnels de santé courent après le temps. Un timing serré qui ne laisse que peu de place à l’information et la prévention, à leur grand regret.
Environ 700 millions d’actes paramédicaux sont remboursés chaque année par l’Assurance Maladie.
En 2006, les dépenses de soins de ville liées aux professionnels de santé paramédicaux se sont élevées à 5,5 milliards d’euros.
En 2006 les dépenses d’assurance maladie du régime général, qui couvre 54 millions de personnes soit 85% de la population française, ont représenté 132,1 milliards d’euros. 60% de cette somme est consacrée aux remboursements des soins des 7,7 millions de patients atteints d’une affection de longe durée prise en charge à 100 %.

Selon le ministère de la santé, l’Assurance Maladie « rembourse d’autant mieux que la maladie est grave : 95 % pour les soins hospitaliers, 100 % pour les médicaments anticancéreux alors qu’une consultation pour un rhume est prise en charge à 65 %. C’est donc l’assurance d’être soigné en cas de maladie longue et coûteuse. »

Exemples de coûts pris en charge à 100% selon le ministère de la santé : « Le coût du traitement d’un patient atteint d’une insuffisance rénale, majoritairement traitée par dialyse, est de 28 800 euros par an ; Pour un diabétique, le traitement représente 6 000 euros par an et celui d’un patient sévèrement hypertendu est de 5 500, mais lorsqu’il s’agit d’un accident vasculaire cérébral grave le montant est de 9 600 euros ; Le traitement d’un cancer est en moyenne de 17 800 euros la première année et la dernière année de traitement atteint 32 500 euros ; Les soins relatifs à la maladie d’Alzheimer se monte à environ 8 400 euros par an par personne.

En France les coûts,
En France chaque année, près de 9 milliards d'euros de soins et de traitements sont ainsi remboursés aux patients diabétiques en affection de longue durée (ALD). « La prévention des complications constitue donc un défi de taille et une priorité », estiment les responsables nationaux de l'Assurance-maladie.
En 2006 les dépenses d’assurance maladie du régime général, qui couvre 54 millions de personnes soit 85% de la population française, ont représenté 132,1 milliards d’euros. 60% de cette somme est consacrée aux remboursements des soins des 7,7 millions de patients atteints d’une affection de longe durée prise en charge à 100 %. l’espérance de vie augmente de 2 à 3 mois tous les ans. Celle des personnes atteintes d’une affection de longue durée a augmenté en moyenne de quatre ans entre 1994 et 2004, elle est aujourd’hui de 76 ans.
Le coût du traitement d’un patient atteint d’une insuffisance rénale, majoritairement traitée par dialyse, est de 28 800 euros par an.
Pour un diabétique, le traitement représente 6 000 euros par an et celui d’un patient sévèrement hypertendu est de 5 500,
Le coût du séjour initial de greffe est estimé en moyenne à 19 742 euros pour une DMS de 19 jours et le traitement immunosuppresseur annuel à 12 500 euros. Le coût moyen d'une année de dialyse est estimé à 45 000 euros.
«Une jurisprudence datant de 1938, et constante depuis, dispose qu'un préjudice anormal et spécial causé par les lois et les règlements édictés par la puissance publique ouvre droit à dédommagement».

La France, contrairement à d’autres pays, n’a pas opté pour un recrutement actif à l’étranger afin d’alimenter son système de santé en ressources humaines. Ainsi, seuls 7,4 % des médecins exerçant en France sont titulaires d’un diplôme obtenu à l’étranger, contre 30 % au Royaume-Uni.
Toutefois, le nombre de professionnels formés à l’étranger et exerçant en France augmente, notamment dans les localités peu attractives, rurales ou en périphérie des villes, ainsi que dans des disciplines ou des professions en manque conjoncturel d’effectif.
La profession médicale se féminise à grande vitesse. En 1962, elles représentaient 10% des médecins, 38% en 2007, 42% en 2012. Et ce mouvement va encore s’accentuer : 70% des étudiants inscrits en 2eme année de médecine en 2012, sont des filles !

Remarques préalables et préventives :

L’hypertension et le diabète sont des facteurs de risque majeurs d’insuffisance rénale, ainsi que certaines maladies génétiques ; il faut donc ne pas négliger les antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique et de diabète.
Beaucoup de diabétiques n'ont pas compris qu'ils avaient un risque accru d’insuffisance rénale ; il est pour eux important de les informer et de leur rappeler la nécessité d'une surveillance.

Une mauvaise hygiène de vie, le stress, une alimentation déséquilibrée ou excédentaire, en particulier en ce qui concerne le sel ou le sucre, peuvent entraîner des troubles métaboliques avec une retentissement rénal.

Nous estimons qu’en présence d'une ou plusieurs réponses positives à ces questions et ce d'autant que l'âge dépasse 60 ans, il faudra avertir le patient qu'il présente un risque accru d'insuffisance rénale et qu’un dépistage lui est recommandé.

Rappel des facteurs de risque d'insuffisance rénale (Agence de Biomédecine) :
• Diabète
• Hypertension
• Obésité > 30 kg/m²
• Maladie cardiovasculaire
• Personnes âgées > 60 ans
• Antécédents familiaux d’insuffisance rénale chronique
• Uropathies obstructives
• Maladies de système
• Médicaments néphrotoxiques
• Bas poids de naissance (<2,5 kg)
• Épisodes d’insuffisance rénale aiguë


Les marqueurs d’atteinte rénale peuvent être des anomalies morphologiques (à l’échographie ou autres examens…), histologiques (sur une biopsie rénale) ou biologiques : protéinurie clinique, albuminurie, hématurie, leucocyturie.
La protéinurie clinique peut être définie par un ratio albuminurie/créatininurie > 30 mg/mmol (> 300 mg/g) ou un ratio protéinurie/créatininurie > 50 mg/mmol (> 500 mg/g) ou une protéinurie des 24 heures > 0,5 g.
Actuellement, une microalbuminurie (albuminurie de faible débit), définie par un ratio albuminurie/créatininurie entre 3 à 30 mg/mmol (30 à 300 mg/g) est considérée comme un marqueur de risque de maladie rénale chronique chez le diabétique de type 1 ou de type 2 et comme un marqueur indépendant de risque cardio-vasculaire chez l’hypertendu.



Les néphrologues sont concernés

Combien de nouveaux patients ont entendu ce mot au préalable ?

Comme pour les maladies rares, il n’est pas rare, pour le patient non directement concerné, de ne pas connaître le titre exact de certains médecins et de leurs spécialités médicales. Titre de médecins et de leurs spécialités : diabétologue, urologue, néphrologue, oncologue, nutritionniste, ophtalmologiste, cardiologue, gynécologue obstétricien….

L’occasion de rencontrer des spécialistes de ses disciplines et peut évident lorsque l’on est en bonne santé.

Le seul fait de devoir les consulter indique en lui-même le débat d’un constat de l’évolution d’une maladie. La rencontre d’un spécialiste génère l’idée d’une prise de conscience de la validation (ou de la non validation) d’une pathologie latente.

Le néphrologue comme ses confrères se retrouvent devant un sujet dont les symptômes sont reconnaissables mais qui ne souffre pas (le mal aux reins n’en est en fait pas un). Après examen de laboratoire et confirmation de l’insuffisance rénale, le médecin doit proposer un traitement adéquat et préparer le patient aux suites possibles, compte tenu du caractère évolutif au nom de la maladie.

Bien souvent s’il n’en ignore pas les prolongements il n’a pas de certitude sur son déclenchement, ni sur la vitesse ou non de son évolution. Il prévient donc, mais prévoit les lendemains qui déchantent en informant de cette évolution possible vers la dialyse et la préparation nécessaire à cette nouvelle étape. Trop de patients arrivent devant les néphrologues à un stade trop évolué de l’insuffisance rénale.

Ils n’en sont pas la cause. Bien souvent pas la faute non plus du généraliste ou de la médecine du travail sinon que ces derniers auraient dû au plus vite informer leurs patients des risques, plutôt que de vouloir d’eux-mêmes retarder l’échéance de la prise de conscience d’une maladie chronique dégénératrice ????. L’évolution rapide des maladies du rein doit i…… à la transmission du dossier du patient à un spécialiste dans de brefs délais, pendant que l’on peut encore traiter le problème.

La prise en compte de l’hérédité familiale par le médecin traitant doit l’amener à agir préventivement. Beaucoup le font, tous ne le font pas. Il est vrai que les dépenses de santé suivent et que la consultation de spécialistes restent souvent onéreuses. Sauf peut-être dans les hôpitaux, souvent bien équipés médicalement pour déceler les maladies latentes grâce à une panoplie d’appareils de diagnostics sophistiqués, allant de l’échographie à l’IRM, passant de l’examen clinique à l’approfondissement pas des analyses complètes de laboratoires.

Il est vrai que l’hôpital fait peur et que l’on a peur de s’y retrouver pour une hospitalisation même de quelques jours qui bouleversent le quotidien. Mais attendre n’y changera rien. Au contraire lorsque le moment sera venu, l’état exigera les examens et donc l’hospitalisation. Il faut donc consulter sans hésitation les spécialistes quand le moment est venu, quand l’alerte médicale est donnée, sans attendre une aggravation dans le temps.

Un bon diagnostic accroît l’efficacité des traitements en ciblant mieux les patients, ce qui permet à la collectivité de réaliser des économies. La mise au point de théranostics (diagnostics associés à une thérapie) qui permettent d’identifier les patients qui correspondent à un traitement.

L'insuffisance rénale chronique (IRC) se définit par l'atteinte progressive et définitive des fonctions rénales exocrines (épuration et élimination) et endocrines (secrétions hormonales).
On parlera d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT), lorsque la destruction glomérulaire est telle, que le recours à un traitement de suppléance (dialyse ou transplantation) est nécessaire pour palier aux reins défaillants.
L'Anaes met à disposition des professionnels de santé impliqués dans le diagnostic et la prise en charge de l'insuffisance rénale, de nouvelles recommandations portant sur le « Diagnostic de l'insuffisance rénale chronique chez l'adulte ».
Véritable problème de santé publique, l'insuffisance rénale chronique non terminale voit sa prévalence mal précisée. Vingt à 35% des patients admis en dialyse sont adressés aux néphrologues moins de six mois avant la mise en dialyse. Cette prise en charge néphrologique tardive a des conséquences néfastes pour le patient : plus de premières dialyses en urgence et d'accès vasculaires temporaire lors de la première dialyse, durée d'hospitalisation initiale plus longue. Plusieurs facteurs expliquent cette prise en charge tardive : le caractère volontiers asymptomatique de l'insuffisance rénale, l'âge élevé, l'existence de comorbidités, des facteurs liés aux médecins et au patient (peur de la dialyse, refus de consulter un néphrologue, consultation tardive). Ces données et l'absence de consensus sur la définition de l'insuffisance rénale chronique non terminale ont justifié des recommandations sur la définition et le diagnostic de l'insuffisance rénale chronique. Ces recommandations traitent des points suivants : - L'épidémiologie de l'insuffisance rénale chronique en France - Les conséquences d'une prise en charge néphrologique tardive et facteurs associés - Les méthodes d'évaluations de la fonction rénale - Les valeurs normales du débit de filtration glomérulaire et ses variations - Les définitions de l'insuffisance rénale et des maladies rénales - Le diagnostic de l'insuffisance rénale - Quand rechercher une insuffisance rénale et une maladie rénale chronique ?
L’insuffisance rénale chronique (IRC) se définit par une diminution prolongée, souvent définitive, des fonctions rénales exocrines et endocrines. Elle s’exprime essentiellement par une diminution de la fonction glomérulaire avec augmentation de la créatininémie et de l’urémie. Elle peut aboutir à l’insuffisance rénale terminale (IRT) qui nécessite une suppléance par hémodialyse ou dialyse péritonéale et/ou transplantation rénale.
L’insuffisance rénale chronique correspond à la destruction du 3/4 du capital néphronique..

L’insuffisance rénale chronique terminale

D’après les données du Réseau épidémiologie et information en néphrologie (REIN), mis en place par l’Agence de la biomédecine, couvrant, en 2008, 20 régions et 86 % de la population vivant en France, 31 436 personnes étaient en dialyse, 26 439 porteuses d’un greffon rénal.
Environ 8 000 nouveaux patients avaient débuté la dialyse ou avaient été greffés cette année-là, à un âge médian de 70 ans pour la dialyse et 56 ans pour la greffe.
Parmi ces nouveaux cas, les hommes représentaient 62 % des cas. L’insuffisance rénale était dans 23 % une complication du diabète et 22 % une complication d’une hypertension artérielle. Les analyses de tendance disponibles pour les cinq dernières années montrent
que l’incidence semble s’être relativement stabilisée, du moins chez les moins de 75 ans. Il existe en effet des traitements qui permettent de retarder l’évolution de la maladie vers la phase nécessitant dialyse ou greffe.
Toutefois, du fait du vieillissement de la population, le nombre absolu de patients s’accroît chaque année. La prise en charge de l’insuffisance rénale chronique en phase terminale représente un coût considérable pour l’assurance maladie, estimé à 4 milliards d’euros en
2007, soit plus de 2 % de l’ensemble des dépenses de santé, et devrait atteindre 5 milliards d’euros en 2025. http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Hcsp/Adsp/72/ad721153.pdf

Les pathologies chroniques représenteront plus de 60% des maladies mondiales en 2020.
Une personne sur 12 peut être atteinte d'une des maladies rénales à l'origine de millions de décès chaque année. A l'heure actuelle, le diagnostic de la fonction rénale dépend essentiellement d'analyses de sang et d'urine, moyens indirects d'évaluation
http://fiordiliji.sourceoecd.org/pdf/health2007_fre/8107052e-4-12.pdf OCDE graphiques comparatifs par pays.

Les maladies rénales sont silencieuses en dehors des calculs urinaires. Souvent, elles ne sont
pas détectées suffisamment tôt pour permettre de retarder l'évolution vers l'Insuffisance
Rénale Chronique (IRC), parfois grave (et surtout irréversible).

Comment prendre soin de vos reins ? Soyez vigilant
Tous les moyens de prévention et de lutte contre le diabète, l'hypertension artérielle et les maladies
cardiovasculaires sont importants. De plus, une bonne hygiène de vie contribue à la bonne santé des reins.
Voici quelques conseils…

Les règles hygiéno-diététiques
- Boire la quantité d’eau adaptée à ses besoins (au moins 1 à 1.5 litre par jour), répartie sur la journée, afin de faciliter le travail des reins
- Avoir une alimentation équilibrée afin d’éviter le surpoids et l’excès de cholestérol
- Ne pas manger trop salé car l’excès de sel favorise l’hypertension, facteur de risque des
maladies rénales
- Se méfier des régimes hyperprotéinés, qui peuvent fatiguer les reins
- Pratiquer régulièrement une activité physique pour prévenir la surcharge pondérale et
l'obésité, souvent associées au diabète et à l'hypertension artérielle
- Arrêter de fumer car le tabac accélère l'évolution des maladies rénales et cardio-vasculaires en accélérant le vieillissement

Examens et Surveillance :
Vous pouvez aussi faire contrôler:
- votre tension artérielle : une tension trop élevée peut révéler un problème rénal ou en
provoquer un
- votre taux d’albumine : les tests par bandelette urinaire permettent de rechercher la présence d'albumine et de sang dans les urines
- votre taux de créatinine si vous êtes diabétique et/ou hypertendu, un dosage annuel de la
créatinine sanguine est recommandé. La recherche dans les urines de protéine ou de
microalbumine doit être également périodiquement réalisée

Mises en garde médicamenteuse
Il convient également de faire attention à certaines substances qui peuvent être toxiques à terme pour les reins. Ainsi il faut absolument :
- Eviter l’automédication ; elle peut être nocive pour les reins.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, peuvent être toxiques pour les reins. Il en est de même pour certains analgésiques, comme le Paracétamol et l'Aspirine, s’ils sont utilisés à fortes doses sur de longues périodes
- .Etre vigilant quant à l’abus de laxatifs ou de diurétiques.
- Eviter la consommation de produits dont la composition n’est pas clairement identifiée (herbes chinoises et autres substances pour maigrir, compléments alimentaires, …).
- A côté des médicaments déjà cités, d'autres sont connus pour leur toxicité rénale : lithium, immuno-suppresseurs et anti-cancéreux.
- L'IRC peut être aggravée par l'injection de produits de contraste iodés pour imagerie (scanners surtout). Par contre, l'IRC expose au risque de Fibrose Néphrogénique Systémique (grave modification de la peau et des tissus) lors de l'utilisation des substances paramagnétiques (IRM).


Définition de l'insuffisance rénale chronique
1. Chez l'adulte.

1.1.Une définition théorique
L'insuffisance rénale chronique est définie par une diminution permanente du débit de filtration glomérulaire (DFG).
■ Un DFG < 60 ml/min/1.73 m² est une insuffisance rénale indiscutable qu'il y ait ou non des marqueurs d'atteinte rénale associés (biologiques et/ou morphologiques et/ou histologiques).
■ Les patients ayant un DFG diminué entre 60 et 89 ml/min/1.73 m² de surface corporelle (N - 2 DS) avec marqueurs d'atteinte rénale persistant plus de 3 mois seront considérés comme porteurs de maladie rénale chronique.
Tableau n°1
Classification de la maladie rénale chronique et de la sévérité de l'insuffisance rénale chronique proposée par l'A.N.A.E.S.* anomalies rénales biologiques et/ou histologiques et/ou morphologiques
Les indications pour débuter un traitement de suppléance chez l'adulte sont l'apparition certaine de manifestations cliniques du syndrome d'insuffisance rénale chronique terminale et/ou un DFG < 15 ml/min/1.73 m².

1.2. Une définition pratique
La mesure de la créatininémie sanguine est un bon indice de dépistage et de contrôle de la fonction rénale. Bien que se heurtant à des variations inter laboratoire, tant publics que privés, elle reste l'indication la plus facile. La mise en place de l'affichage de la clairance de la créatininémie (COCKROFT) affine le diagnostic. Toutefois, il sera indispensable que cet affichage soit constant et appliqué par tous les laboratoires. Une attention particulière doit être prêtée à la valeur du COCKROFT chez l'enfant et la personne âgée car sa signification n'est plus aussi bien corrélée.


.2 Chez l'enfant.
Chez un enfant de plus de deux mois, une clairance de la créatinine inférieure à 60-70 ml/min correspond à une insuffisance rénale débutante. En dessous de 20-30 ml/min, elle correspond à une insuffisance rénale grave.

détection IR :
Mis au point en 1976 par ces deux auteurs, cette formule permet de calculer la clairance de la créatinine d'après la créatininémie. Clairance de la créatinine en ml par minute=((140 moins l'âge en année) X (poids en kilogrammes)/créatininémie (mmol par litre))*1 chez la femme

Clairance de la créatinine en ml par minute=((140 moins l'âge en année) X (poids en kilogrammes)/créatininémie (mmol par litre))*1,25 chez l'homme

On parle d'insuffisance rénale quand :

22 mg/l ou 200 µmol/l
La clairance est < 80 ml/mn

La créatinine est un constituant de base contenu dans les muscles et le sang. Cette créatinine est habituellement épurée par le glomérule rénal.

La créatinine (à ne pas confondre avec la créatine - voir ci-dessous) est une substance constituée d'azote qui provient de la dégradation de la créatine (un des constituants du tissu musculaire). Normalement, la créatinine doit être éliminée par les reins dans les urines. Dès que son taux augmente anormalement dans le sang, cela signifie que la fonction rénale (filtration des reins) n'est plus suffisante. Son taux dans le sang ne doit pas dépasser 115 micromoles par litre, soit 7 à 13 mg. La clairance (pourcentage d'élimination) de la créatinine se détériore progressivement jusqu'à ce que le malade soit en insuffisance rénale (les reins ne jouent plus leur rôle normal de filtration). La clairance de la créatinine traduit les possibilités ou les capacités de filtration que possèdent les reins à filtrer une certaine quantité de sang, et à la débarrasser de la créatine qui s'y trouve, chez un individu donné. Elle varie en fonction de plusieurs facteurs dont l'âge, la quantité d'eau bue, l'état de santé, mais surtout la capacité d'épuration des néphrons et plus précisément du glomérule du rein, qui est la partie du néphron utilisée par le rein pour effectuer la filtration du sang.

La clairance du sang peut être également mesurée en considérant une autre substance que la créatinine, mais l'emploi de la créatine est pratique, puisqu'elle existe à l'état naturel dans le sang.

La fonction rénale de chaque patient n'est pas toujours facile à mettre en évidence. Est-elle normale ou insuffisante? La formule Cokcroft permet de répondre à cette question.

En effet, les signes cliniques sont généralement absents avant l'insuffisance rénale (insuffisance de fonctionnement des glomérules de même) sévère et le diagnostic d'une insuffisance rénale est obtenu grâce aux résultats du bilan biologique (analyse de sang). Une fonction rénale presque normale ou modérément altérée est souvent ignorée ou mal évaluée.

Les différents moyens pour évaluer la fonction rénale, utilisés habituellement par le médecin généraliste sont :

L'azotémie pas toujours fiable
La créatininémie pas toujours fiable
La clairance de la créatinine sur les urines de 24 heures généralement faussée
La clairance à l'Inuline n'est pas toujours facile obtenir.
C'est pour cette raison que la créatininémie est l'examen le plus simple et fiable.
Cet examen doit être interprété pour chaque patient en tenant compte de :

Sa masse maigre (le poids corporel)
Son âge
Son sexe

Il est nécessaire de doser la créatininémie chez :
- le diabétique : 1 fois par an,
- avant la prescription d'un médicament dont la posologie est à adapter en cas d'insuffisance rénale (antibiotiques : cas le plus fréquent, …)
- sujets âgés (+ de 65 ans) : 1 fois par an,
- avant toute injection de produits de contraste,
- quand un médicament présente un risque toxicité les reins (inhibiteur de enzyme de conversion, diurétique, anti-inflammatoire non stéroïdien, lithium)
- quand un patient doit faire une chimiothérapie

Devant la découverte, d’une :
- d’une protéinurie (présence d'albumine dans les urines),
- d'un certain type d'anémie,
- d'une insuffisance coronarienne et d'artérite,
- d'une HTA,
- d'une uropathie (anomalie de fonctionnement de l'appareil urinaire),
- d'une insuffisance cardiaque (insuffisance de la pompe cardiaque autrement dit),
- d'une hématurie (présence de sang dans les urines)

Dans quelles circonstances évaluer la fonction rénale ?
Devant la découverte d 'une des anomalies suivantes :
- HTA
- Diabète
- Protéinurie
- Hématurie persistante (en dehors d 'une infection basse)
- Affection urologique (lithiase, affection prostatique…)
- Insuffisance cardiaque
- Anémie normocytaire arégénérative
(Société de Néphrologie 1998)

Avant les prescriptions suivantes:
- Produit de contraste iodé
- Chimiothérapie

Médicaments justifiant d 'une adaptation posologique (sujets agés)
Régulièrement:
1 fois par an chez le diabétique
1 fois tous les 1 à 3 ans chez l 'hypertendu
1 fois tous les 5 ans chez les patients > 60 ans
(ANAES 2000)

HTA et constantes rénales :
recommandations officielles
Bilan initial de l 'hypertendu
Evaluer le DFG (créatininémie)

Recherche par bandelettes urinaires et quantification en cas de positivité :
protéinurie
hématurie
Surveillance de l 'hypertendu
Evaluer le DFG tous les 12 à 18 mois
Plus souvent si le traitement peut le modifier
(ANAES HTA)

Insuffisance Rénale Chronique (IRC) :
quelle signification
Le DFG diminue lorsque 60 à 70% des néphrons sont déjà détruits.

Le taux de créatinine sanguine augmente ultérieurement, de manière variable avec la masse musculaire, l'âge et le sexe.
On ne peut se fier à un taux de créatinine normal

Débit de filtration glomérulaire:
Comment l 'évaluer en pratique ?
Mesure de la clairance de la créatinine (ClCr):
Nécessité d 'un recueil urinaire sur 24 heures.

ClCr (ml/min/1,73m²) = Cr urinaire (mg/l*) x Volume urinaire de 24h (ml)/1440 (min)/ Cr plasmatique (mg/l)* (umol/l)

Valeurs normales : H : 140 +/- 15 ml/mn/1,73m²
F : 125 +/- 15 ml/mn/1,73m²
Calcul par la formule de Cockroft et Gault * :
Évite le recueil urinaire des 24 heures.

Pour une créatininémie exprimée en µmol/l*
Clcr=140 - age (années) x poids (Kg)
créatininémie ( µmol/l) x 0,814
Pour une créatininémie exprimée en mg/l*

Clcr=140 - age (années) x poids (Kg)
créatininémie (mgl/l) x 7,2
*Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85.

(Nephrologie et troubles hydroelectrolytiques. A. Kanfer et col. Masson ed 1997 p 214 )

Application de la formule de Cockroft et Gault
Créat = 40 mg/l (350 µmol/l)
Chez un homme de 25 ans pesant 75 Kg
DFG= 30 ml/min

Chez une femme de 70 ans pesant 45 Kg
DFG =9 ml/min

Découverte fortuite d'une IR :
avoir recours à l'échographie

L 'échographie rénale est le premier examen à demander pour :
Eliminer une IR obstructive:
Dilatation ou non des cavités pyelocalicielles
Apprécier la taille des reins:
Généralement diminuée dans les IRC

Insuffisance rénale obstructive:
aspect échographique

Découverte fortuite d 'une IR :
L 'IR est elle aigue ou chronique?
Eléments d'orientation
aiguë
chronique

Contexte clinique
Choc, obstacle urinaire...
Peu spécifique

Chiffres antérieurs de créatinine plasmatique
normaux
diminués

troubles ioniques
fonction de la gravité

Taille des reins
normale
souvent diminuée

Calcémie
normale
souvent diminuée

Anémie
non
oui
Insuffisance Rénale Chronique ( IRC ) :
bien connaître sa définition
Normale IRC modérée IRC sévère IRC terminale (IRCT)
DFG (ml/min/1.73m²) 80 à 120 1000 µmol/l et / ou urée sanguine > 40 mmol/l

Indications relatives :
Anorexie persistante,
Fléchissement de la vigilance et des fonctions cognitives, dépression,
Anémie résistante à l'EPO,
Prurit persistant ou syndrome des jambes sans repos.
Intérêts d 'un avis et d'une surveillance spécialisée Pour identifier les maladies rénales
Pour affirmer la chronicité de l 'IRC
Pour identifier les facteurs influençant la progression de l 'IRC
Pour ralentir la progression de l 'insuffisance rénale
Pour identifier et agir sur les complications de l 'IRC, sources de morbidité et de mortalité accrues
stades IR http://www.esculape.com/uronephro/insuff_renale_pratik.html
http://www.preventionvasculaire22.com/documents/lettres%20du%20réseau/lettre%20du%20réseau%20N°2%20-%20IRC.pdf
questionnaire http://www.elmoudjahid.com/stories.php?story=07/11/19/4926118

Mini guide de survie en néphrologie

L'insuffisance rénale chronique (IRC) se caractérise par une altération irréversible du système de filtration glomérulaire, de la fonction tubulaire et endocrine des reins1. On constate une destruction du parenchyme rénal puis des anomalies métaboliques, hormonales et cliniques définissant le syndrome urémique. On mesure l'importance de l'insuffisance rénale chronique par le calcul de la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft et Gault pour l'adulte (voir MDRD) et la formule de Schwartz chez l'enfant. L'insuffisance rénale chronique évolue très lentement. Au stade débutante, elle est peu symptomatique voire silencieuse. Lorsque les premiers symptômes apparaissent la destruction rénale est déjà souvent importante, lorsqu'elle devient sévère, le retentissement viscéral et métabolique est bruyant et conduit, en l'absence de traitement, à la mort. Wikipédia
Il est indispensable que le dépistage puis la prise en charge par le néphrologue se fassent le plus tôt possible. Le rôle des soignants est d’aider la personne concernée à adapter ses comportements à sa pathologie, sans pour autant renoncer aux projets, à la vie de famille, aux bonheurs… C’est une véritable alliance thérapeutique qui doit se mettre en place entre médecin et patient. Le spécialiste de l’organe malade doit avoir une approche globale et humaniste qui se traduit par de l’écoute, du soutien, de l’empathie, mais aussi par la transmission de toute l’information nécessaire à la bonne compréhension de la maladie et des traitements. Le patient peut alors participer au choix du traitement.
Prévention maladies rénales et diabétiques :
- médecine du travail
- médecin de ville
- campagne de dépistage
- néphrologue
- cardiologue
- diabétologue
Classification des maladies rénales chroniques (MRC)
Stades Définitions Débit de Filtration Glomérulaire (ml/mn/1,73m²)
1) MRC sans IR* > 90
2) IR légère * 60-90
3) IR modérée 30-59
Destruction>50%néphrons (le rein est détruit progressivement et de manière irréversible)
4) IR sévère 15-29
5) IR terminale <15
*Si: + anomalies rénales biologiques et/ou morphologiques et/ou histologiques

Antécédents familiaux, maladies héréditaires, un grand déterminant la ou les pathologies du patient.
Causes de l'IRC chez l'adulte :
· Glomérulonéphrites chroniques primitives 22%
· Néphropathies vasculaires 15 à 20%
· Néphropathies interstitielles chroniques 15 à 20%
· Néphropathie diabétique (type II 90%) 12%
· Néphropathies héréditaires ( polykystose 10%) 10 à 15%
· Maladies de système 1 0%
· Indéterminées 10%
Autre source : Néphropathies diabétiques 21% Diabète de type 2

On estime que près de 3 millions de Français sont victimes d'insuffisance rénale chronique. La fréquence relative des causes d’insuffisance rénale chronique varie en fonction de l’âge, du sexe, de la race, de la situation géographique des patients et de l’année où a été faite l’étude.
IRC non dialysée: ~6% de la population
Mieux que la créatininémie ou l'urémie, une insuffisance rénale chronique doit être définie par la clairance à la créatinine < 60 ml/mn chez l'adulte et < 50 ml/mn chez la personne âgée
Diabète de type 1 (ou diabète insulinodépendant) (DID). Le diabète de type 1 est une maladie fréquente qui touche environ 200 000 sujets en France, préférentiellement les enfants et les adolescents, mais qui peut survenir à tout âge de la vie. Diabète de type 2 (DNID).Le diabète de type 2 touche plus de 90 % des diabétiques. Selon un article du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire paru en novembre 2010, le nombre de diabétiques en France a atteint en 2009 le niveau annoncé pour 2016 par les experts. Ainsi, 2,9 millions de Français (soit plus de 4% de la population totale) sont désormais traités pour cette maladie. Ils étaient 1,6 million en 2000. A ce constat alarmant, il convient d’ajouter que chaque jour, près de 400 nouveaux cas sont diagnostiqués et que d'ici 2020 le nombre de personnes traitées aura doublé dans l'Hexagone. 500 000 diabétiques de type 2 s’ignorent et sont donc non traités. Ce diabète s’installe généralement chez les sujets de plus de 40 ans. Cependant, les premiers cas d’adolescents touchés apparaissent en France : le surpoids, l’obésité et le manque d’activité physique en sont la cause. Coûts : 12,5 milliards d'euros en 2007, soit plus de 9% des dépenses de soins de l'Assurance Maladie et une hausse de 80% depuis 2001.


Ralentir (arrêter) l’évolution : Régime, traitement HTA et autres
Réseau de néphrologie ou de diabétologie (à consulter)

Principales néphropathies, selon les sources
· La néphropathie diabétique,
· Les néphropathies héréditaires,
· Les néphropathies glomérulaires chroniques,
· Les néphropathies vasculaires chroniques.

Les principales causes d’insuffisance rénale chronique terminale en France :
· Néphropathies vasculaires 22,5% Néphroangiosclérose +++
· Néphropathies diabétiques 21% Diabète de type 2
· Glomérulopathies primitives 20% Maladie de Berger +++ Néphropathies interstitielles 12% Néphropathie de reflux Néphropathies héréditaires 9% Polykystose dominante
· Maladies systémiques 7% Lupus ++, amylose ++
Environ 10% des IRC sont indéterminées (causes indéterminées 6% IRC avec petits reins Binéphrectomie 1,3% Cancer rénal).
Sur le terrain aujourd’hui les maladies des glomérulaires dominent. En effet, les néphropathies glomérulaires représentent déjà 35.à 40% (la maladie de Berger en est l’exemple le plus représentatif), les néphropathies interstitielles font 10 à 15% (néphrites, pyélonéphrites), enfin les néphropathies vasculaires 13ù (néphroangiosclérose).

Les maladies héréditaires (antécédents familiaux) telles que : polykystose (20%), syndrome d’Alport, maladies glomérulaire héréditaires (myélome, lupus, amylose, maladies de Wegener, glomérulonéphrites chroniques) sont présentes et handicapantes dans les familles concernées. Certaines maladies rares et/ou auto immunes sont encore très mal identifiées et sans traitement correcteur.
Néphropathies héréditaires
1. Connaître les avantages et les inconvénients du dépistage de la polykystose rénale chez les enfants d’un sujet atteint.
2. Connaître le mode de transmission de la polykystose rénale.
3. Citer les complications rénales de la polykystose autosomique dominante.
4. Citer les complications extra-rénales de la polykystose autosomique dominante.

Néphropathies glomérulaires chroniques
1. Reconnaître sur les données cliniques et biologiques une néphropathie glomérulaire chronique. Définir le syndrome néphrotique, le syndrome néphritique aigu.
2. Expliquer à un patient les modalités pratiques de réalisation d’une ponction biopsie rénale et les deux principales complications.
3. Citer les trois principales méthodes d’étude d’un prélèvement histologique rénal.
4. Citer les trois principales lésions histologiques glomérulaires : prolifération cellulaire,
dépôts anormaux, anomalies de la matrice extra-cellulaire (membrane basale et mésangium).
5. Distinguer cliniquement une néphropathie glomérulaire secondaire d’une néphropathie glomérulaire primitive.
Néphropathies glomérulaires secondaires (autres que la néphropathie diabétique)
1. Citer les principales causes de néphropathies glomérulaires secondaires.
2. Surveiller et reconnaître la survenue d’une atteinte glomérulaire au cours :
- d’un lupus érythémateux disséminé
- d’un purpura rhumatoïde
- d’une amylose
- d’une infection prolongée ou chronique
- d’une angéite systémique
- d’un traitement par sels d’or ou D-Pénicillamine

Néphropathie diabétique

1. Citer les différentes phases évolutives de la néphropathie diabétique.
2. Dire qu’il convient de rechercher une fois par an la protéinurie par la bandelette urinaire chez tout sujet diabétique et qu’il convient de mesurer la microalbuminurie si cette recherche est négative (et seulement si cette recherche est négative).
3. Définir la microalbuminurie pathologique.
4. Connaître la valeur pronostique respective de la microalbuminurie chez le diabétique de type 1 et chez le diabétique de type 2.
5. Savoir qu’il est recommandé d’utiliser les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion chez les diabétiques de type 1 microalbuminuriques, même s’ils sont normotendus, afin d’éviter la progression de la néphropathie.
6. Connaître l’effet délétère de l’HTA chez le diabétique et, tout particulièrement sur l’évolution de la néphropathie. Savoir qu’il est recommandé d’obtenir une pression artérielle inférieure ou égale à 130/85 mmHg (voire moins chez le jeune diabétique de type 1).
7. Savoir qu’en dehors du mauvais contrôle glycémique et tensionnel, d’autres facteurs tels que le tabagisme, l’hypercholestérolémie, l’alimentation riche en protides,ont des effets délétères à long terme sur la fonction rénale du diabétique.
8. Connaître le risque d’aggravation d’une insuffisance rénale par l’injection de produits de contraste iodés chez le diabétique. Savoir que l’hydratation préalable diminue ce risque. Choisir, dans la mesure du possible, des moyens d’investigations ne comportant pas d’injection de produits de contraste iodés.
9. Prescrire et surveiller le traitement hypoglycémiant chez le diabétique insuffisant rénal.
Néphropathies glomérulaires primitives
1. Dire que la maladie de Berger est la plus fréquente des maladies glomérulaires primitives.
2. Connaître les aspects cliniques révélateurs de la maladie de Berger.
3. Dire que la maladie de Berger est diagnostiquée sur la présence de dépôts d’IgA dans le mésangium glomérulaire.
4. Connaître les modalités évolutives de la maladie de Berger.
5. Savoir qu’il existe d’autres maladies glomérulaires primitives dont la classification est faite à partir de l’analyse des lésions histologiques glomérulaires élémentaires.

Néphropathies interstitielles chroniques
1. Reconnaître sur les données cliniques, biologiques et radiologiques, une
néphropathie interstitielle chronique.
2. Citer les principales causes de néphropathie interstitielle chronique.
3. Prescrire les examens nécessaires à la recherche d’une anomalie urologique (et notamment d’un reflux vésico-urétéral) devant toute suspicion de néphropathie interstitielle chronique.
4. Savoir rechercher par l’interrogatoire une intoxication chronique médicamenteuse devant toute suspicion de néphropathie interstitielle chronique.
5. Dire que la fréquence des tumeurs de voies excrétrices est très augmentée chez les patients ayant consommé de fortes doses d’analgésiques. Citer les examens de diagnostic et de surveillance nécessaires.
Néphropathies vasculaires chroniques
1. Evoquer sur les données cliniques, biologiques et radiologiques le diagnostic de néphroangiosclérose bénigne .
2. Dire que tout patient ayant une asymétrie de taille des reins et une insuffisance rénale chronique doit avoir un échodoppler des artères rénales. Connaître les limites de cet examen.
Une expression particulière des néphropathies glomérulaires :
Syndrome néphrotique : Généralités.
Définir le syndrome néphrotique
1. Définir le caractère pur et impur d’un syndrome néphrotique. Dire qu’un syndrome
néphrotique pur est appelé néphrose chez l’enfant.
2. Dire que la présence d’un syndrome néphrotique correspond toujours à une atteinte glomérulaire mais, qu’inversement, une atteinte glomérulaire n’entraîne pas toujours de syndrome néphrotique.
3. Penser à rechercher systématiquement un syndrome néphrotique en présence :
- d’un syndrome œdémateux
- d’une dyslipidémie
4. Expliquer la physiopathologie des œdèmes au cours du syndrome néphrotique.
5. Citer les complications directement liées à la présence d’un syndrome néphrotique et expliquer sommairement leur physiopathologie.
Quelques causes de syndrome néphrotique.
1. Dire que le syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (LGM) est la cause de la très grande majorité des syndromes néphrotiques de l’enfant et qu’il représente ¼ des syndromes néphrotiques de l’adulte.
2. Décrire la symptomatologie clinique du syndrome néphrotique à LGM.
3. Décrire les informations histologiques fournies par la biopsie rénale dans le syndrome néphrotique à LGM.
4. Citer les modalités évolutives et les principes thérapeutiques du syndrome néphrotique à LGM.
5. Dire qu’un syndrome néphrotique peut survenir au cours de toute néphropathie glomérulaire qu’elle soit primitive ou secondaire, aiguë ou chronique.

Prescrire les médicaments chez les patients atteints de néphropathie
1. Expliquer les conséquences d’une hypoalbuminémie importante sur la pharmacocinétique de certains médicaments.
2. Expliquer les principales modifications pharmacocinétiques pouvant être présentes en cas d’insuffisance rénale importante.
3. Expliquer les principes de l’adaptation posologique des médicaments lorsqu’il existe une insuffisance rénale importante.
4. Citer les médicaments pouvant entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle (cf. objectif II.2. et II.3.).
5. Citer les principaux médicaments qui peuvent être à l’origine d’une insuffisance rénale aiguë, d’une insuffisance rénale chronique, d’une néphropathie glomérulaire. En déduire la surveillance clinique et biologique nécessaire avant et lors de la prescription de ces médicaments.
6. Citer les principales causes de dégradation brutale de la fonction rénale chez un insuffisant rénal chronique(et notamment les causes médicamenteuses et l’injection intra-vasculaire de produits de contraste iodés).Savoir comment les rechercher et les prévenir.
7. Prescrire et surveiller un traitement diurétique chez un insuffisant rénal chronique
Ces objectifs sont à revoir en fonction des objectifs de pharmacologie.
Philippe Lesavre


Vu par le patient      
La maladie rénale est une maladie silencieuse et aussi traîtresse que sournoise. Elle n’offre bien souvent ni douleur, ni signe annonciateur. Lorsqu’elle vous attrape elle ne vous lâche plus et, passé un certain cap : elle devient irréversible. On passe d’un simple traitement conservateur, à des traitements de suppléance. Ce parcours, chargé d’embûches,qui, commence parfois par un élémentaire contrôle biologique, au fil du temps finit par durer à vie.


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