L’Observance Thérapeutique en dialyse et en transplantation




Philippe Chauveau, Néphrologue
Laetitia Idier, psychologue
Aurad-Aquitaine, Bordeaux


L’observance thérapeutique pourrait se définir comme la conformité et la capacité du patient à suivre les prescriptions du médecin. Cependant la non-observance, c’est-à-dire la non-adhésion du patient à ce qui est recommandé par l’équipe médicale, est un problème fréquent dans les maladies chroniques. En effet, la chronicité d’une maladie nécessite l’adhésion du patient sur une longue durée à des traitements médicamenteux, à un régime vécu le plus souvent comme contraignant et dans le cas de la dialyse à un attachement contraint au centre et à la machine.

La non-observance dans les maladies infectieuses est un problème de santé publique, puisque elle est facteur de résistance et/ou de propagation de la maladie. Dans les maladies chroniques comme l’HTA, le diabète ou l’insuffisance rénale, la non-observance est certes un problème de santé publique mais aussi et surtout un problème pour le patient qui devra faire face à des complications plus précoces ou plus graves.
La littérature médicale et les termes employés nous apprennent que la « compliance » consiste à prendre correctement son traitement. Ce terme implique une certaine soumission et obéissance aux décisions du médecin. L’observance, quant à elle, est un terme qui suppose la capacité à prendre correctement son traitement, mais aussi à suivre les recommandations, qui ne se limite pas aux médicaments mais prend en compte le régime et l’activité physique. L’observance varie dans le temps en fonction d’éléments extérieurs et de la motivation du patient. Ce terme suppose aussi une certaine soumission aux dires de l’équipe médicale. Le terme d’adhésion thérapeutique suppose une interaction et une collaboration entre le patient et l’équipe mettant davantage en avant le rôle acteur et participatif du patient.

De très nombreux facteurs interviennent dans la non-observance. Les études laissent apparaître que les patients en insuffisance rénale se comportent comme la population générale. Le premier facteur reste la polymédication. Le nombre de médicaments prescrits est habituellement élevé, supérieur à 8 par jour. Les études les plus anciennes mais aussi les plus connues sont discutables aujourd’hui, car on ne connaît pas l’information donnée au patient. En effet, la diffusion de l’éducation thérapeutique , auparavant plutôt méconnue en néphrologie, fait revoir l’information transmise au patient sur son traitement et surtout l’information communiquée sur les complications au long court.



L’évolution de la société fait que la parole du médecin ne suffit plus et la définition de la compliance comme « la conformité, la soumission et l’obéissance aux prescriptions » est remise en cause.
La principale source d’informations du patient sur sa santé n’est plus uniquement l’équipe médicale. Les principales sources d’information et les facteurs de décision viennent en premier des proches et de la famille, en second des médias, journaux, télé et ensuite seulement des professionnels de santé. Lorsque des médecins professeurs de médecine assurent dans les médias que 50% des prescriptions au mieux ne servent à rien, le patient est en droit de se poser des questions, sur l’utilité de son propre traitement, surtout si celui ci comporte des médicaments prescrits par différents spécialistes dont les avis quelquefois divergent ( comme la polémique autour des statines relayée par la presse). Le médecin apparaît comme soumis aux pressions des laboratoires ce qui va dans le sens du questionnement sur l’utilité du traitement et dans le sens de la non-adhésion du patient aux recommandations de l’équipe. En effet cet aspect est aussi vrai pour les médicaments, le régime, l’activité physique, le mode de vie …



D’autre part l’information transmise au patient mais aussi à l’équipe médicale est un facteur très important. Les études récentes sur l’impact de l’information montre que celle ci favorise l’observance et secondairement les résultats biologiques, si l’on suppose que ces derniers reste un bon critère de jugement. En effet, si l’on prend en exemple le cas du phosphore, un taux élevé dans le sang n’est pas toujours en relation avec la non prise des chélateurs (la qualité de la dialyse, le type d’alimentation, les problèmes osseux sont aussi en cause). Pourtant, lors du bilan mensuel, celui-ci reste souvent un critère de jugement pour l’équipe : « avez vous bien pris vos médicaments ? ». L’efficacité du traitement dépend nettement de l’information donnée : quand prendre le médicament, comment adapter la prise à sa nutrition et son mode de vie ? La motivation du patient peut aussi dépendre de l’information donnée sur les complications à long terme, puisque l’on ne voit pas immédiatement les effets sur le cœur ou les vaisseaux, comme on peut le voir sur ses chiffres de tension, à la prise du médicament hypotenseur. Ce constat met en avant l’intérêt des programmes d’éducation thérapeutique pour favoriser l’observance à partir de meilleures connaissances et compétences.
L’information donnée à l’équipe (souvent oubliée) est aussi très importante. Quand une difficulté survient à la prise du médicament, le patient s’adresse en premier à l’infirmière, à l’aide-soignante ou au médecin traitant. L’information doit ainsi être relayée mais aussi, et surtout, les informations transmises au patient doivent aller dans le même sens. Ceci suppose une bonne information de l’équipe et une bonne information destinée aux patients, à son entourage et aux autres acteurs de santé.
A coté de la non-observance intentionnelle/volontaire (ne pas prendre un médicament car « je ne crois pas que ce médicament m’est utile, je ne suis pas sûr des informations données par le médecin, le médicament à sur moi des effets secondaires néfastes … »), la non-observance non-intentionnelle est possible. Elle est un acte involontaire de non-observance suite à des difficultés de compréhension de l’ordonnance ou des consignes données. Cet aspect souvent évoqué est finalement rarement pris en compte. En effet, la parole du patient ou son environnement sont peu pris en considération : par exemple la difficulté à prendre le traitement en dehors des repas ou en dehors du domicile ; difficulté à prendre plusieurs cachets en même temps ; difficulté à mâcher ou à avaler ; incompréhension sur les explications données qui ne paraissent pas claires lorsque les patients sont interrogés à la sortie du cabinet (pas assez claires, lorsque la consultation est trop rapide ou quelquefois trop complexes dans un langage médical non compris).
En effet, la clarté de l’ordonnance est rarement prise en compte. Elle est sans doute « conforme » aux règles de prescriptions, mais elle est souvent peu compréhensible pour le patient, d’autant plus qu’elle comporte fréquemment plus de 8 médicaments chez l’insuffisant rénal. Le nom de spécialité est souvent remplacé par le nom de la molécule dans le cadre des génériques, ce qui demande de la part de l’équipe et du pharmacien un décodage pour des patients qui souvent prennent la même spécialité depuis longtemps.
Les préférences du patient quand à la forme du médicament (liquide, en comprimé, à mâcher, à avaler) ou à son goût lorsqu’il s’agit de compléments sont également rarement prises en compte alors que ces préférences sont essentielles pour favoriser une bonne adhésion et observance au traitement.

Comme nous l’avons vu, de nombreux facteurs liés à l’observance dépendent de l’environnement et de la culture. Les études internationales nous apportent des éléments de réflexion mais il a paru utile, afin de proposer des voies d’amélioration dans l’information aux patients, dans l’éducation thérapeutique et dans l’information des équipes de réaliser une enquête Française (l’étude CHEOBS). Cette enquête comporte deux aspects : des questionnaires chez 350 patients dialysés en France et aussi des entretiens individuels qui permettent de recueillir les témoignages des patients sur le traitement médicamenteux et d’analyser plus finement le ressenti, la pratique, les difficultés, les croyances … Les résultats devraient pouvoir être communiqués début 2014 pour aider à la réflexion de tous les acteurs.




Améliorer l’observance en transplantation rénale : une priorité





Michèle Kessler
Service de Néphrologie CHU de Nancy


La non adhésion au traitement immunodépresseur est fréquente en transplantation rénale et a des conséquences graves sur la survie du greffon à long terme.

La transplantation rénale a aujourd’hui un taux de réussite élevé et la plupart des patients sont, à la fin de la première année, vivants avec un greffon fonctionnel. Ce résultat est en grande partie du aux nouvelles stratégies immunodépressives. Mais pour prévenir le rejet aigu ou le rejet chronique, le traitement immunodépresseur doit être pris de façon indéfinie. De plus d’autres médicaments sont souvent nécessaires, pour traiter une maladie préexistante, pour prévenir ou traiter une complication ou un effet secondaire, augmentant encore la complexité de la prise en charge thérapeutique et rendant l’observance encore plus difficile.

L’observance (compliance en anglais) est définie par la façon dont le comportement d’une personne face à la prise de médicaments, au respect de consignes diététiques ou au changement de mode de vie, coïncide avec les consignes médicales qui lui ont été données.. Le terme adhésion (adherence en anglais) est également utilisé , il regroupe l’observance qui caractérise le fait de prendre ses médicaments comme prescrits et la persistance qui est le fait de les prendre au long cours.

Chez les transplantés non observants 3 types de comportement ont été décrits:
Les non observants « acccidentels » oublient de prendre leurs médicaments, ils sont mal organisés et la prise régulière n’est pas considérée comme une priorité. Par ailleurs les troubles de la mémoire sont fréquents chez les transplantés rénaux. Ces patients ont besoin qu’on les aide à constituer des rituels qui leur permettra d’améliorer leur observance. Ils représentent 47% des non observants. Ils sont plus âgés que les autres patients non observants et comportent plus de diabétiques. Malgré leur mauvaise observance, ils sont convaincus de l’efficacité des médicaments immunodépresseurs.
Les non observants « invulnérables » (ou immortels) sont persuadés que leur comportement n’aura aucune conséquence. Ils cachent leur mauvaise observance et ont des croyances irréalistes. Celles-ci sont renforcées, du moins au début, par la constatation qu’une dose manquée ou diminuée n’entraîne pas d’effet délétère. Ils représentent 28% des non observants. Ils sont plus jeunes, peu éduqués et moins de 20% croient en l’efficacité de leur traitement.
La non observance « décisionnelle » est la conséquence d’une décision active d’ignorer la nécessité du traitement. Elle relève d’une volonté ou d’un refus explicite de suivre des consignes thérapeutiques. Elle est présente chez 25% des non observants. Bien que plus éduqués, ces patients ont beaucoup d’idées fausses sur le mode d’action des immunodépresseurs.

La non observance peut être totale, le patient ne prenant pas ou arrêtant le traitement prescrit. Elle est très rare en transplantation où on observe habituellement une non observance partielle beaucoup plus insidieuse. Cela va d’une seule prise manquée à un nombre arbitraire de prises manquées ou à une prise erratique. Ce peut être un oubli ou un retard dans la prise.

La mesure de l’observance thérapeutique est difficile et les méthodes utilisées nombreuses. Elle peut être directe par l’évaluation de la concentration du médicament dans le sang mais sa valeur est limitée. Par exemple une prise régulière juste avant la consultation peut masquer la non observance habituelle. Malgré cela les médecins suivant les transplantés continuent à donner beaucoup d’importance aux dosages d’immunodépresseurs pour le maintien d’une immunodépression adéquate. A l’inverse le fait d’avoir un taux d’immunodépresseur inférieur à la cible souhaitée est plus fréquent chez les non observants.
Elle peut être indirecte à travers des questionnaires remplis par le patient ou des interviews, une appréciation par le médecin ou l’infirmier(e). L’Interview confidentiel semble être la meilleure méthode pour détecter à la fois les doses non prises et le caractère erratique des prises. Le suivi des renouvellements d’ordonnance peut être réalisé en partenariat avec les pharmacies d’officine. Il mérite d’être développé dans notre pays où le métier de pharmacien est en train d’évoluer dans les sens d’une plus grande implication des pharmaciens d’officine dans la prise en charge des maladies chroniques.
Des systèmes électroniques ont été développés : ils utilisent des puces électroniques miniaturisées incorporées dans le couvercle du flacon contenant le médicament qui enregistrent la date et l’heure ou le flacon a été ouvert et refermé ou des piluliers intelligents. Bien que semblant supérieur aux méthodes traditionnelles ces systèmes ont des limites car le fait d’avoir ouvert le flacon n’est pas synonyme d’ingestion et seule l’utilisation combinée de plusieurs méthodes augmente la précision du diagnostic



Fréquence de la non observance chez le transplanté

Les caractéristiques de la transplantation liée au don d’un organe par un vivant ou une personne décédée pourraient conduire à penser intuitivement que les receveurs sont plus observants vis-à-vis des prescriptions que les autres patients atteints de maladie chronique. En fait il a bien été montré que la sévérité de la maladie (cancer ou sida) ou la gravité du pronostic n’est pas associée à une meilleure observance. La non observance est fréquente chez le transplanté qu’il soit greffé d’un rein ou d’un organe vital . Il existe néanmoins des différences selon la nature du traitement et la non observance est 2 fois plus importante pour les traitements non immunodépresseurs que pour les traitements immunodépresseurs
Compte tenu des problèmes méthodologiques inhérents à la définition et à la méthode de mesure utilisées, la prévalence de la non observance chez le transplanté rénal varie entre 15 et 30% et peut être beaucoup plus élevée dans certains groupes de patients.

Les conséquences de la non observance sont médicales et économiques

Elle joue un rôle dans la survenue du rejet aigu, du rejet chronique et dans la perte du greffon. On estime qu’environ 1/3 des pertes de greffons sont associées à une mauvaise observance et que comparés aux patients observants, les non observants ont un risque d’échec de greffe 7 fois plus important. L’impact de la non observance peut être soudain et dramatique avec un rejet aigu mais il peut être plus insidieux. Une analyse rétrospective des comportements suggérant une non observance (rendez-vous manqués, concentrations d’immunodépresseurs fluctuantes) a montré qu’elle serait responsable de la moitié des pertes de greffons attribuées à un rejet chronique .

Bien qu’elles aient été relativement peu étudiées, les conséquences économiques de la non observance sont probablement importantes. La mauvaise observance augmente le risque de rejet aigu qui génère des hospitalisations, des examens complémentaires (biopsie) et des traitements anti rejet. Par ailleurs, le renforcement de l’immunodépression nécessite des traitements prophylactiques anti infectieux, et peut entraîner des complications infectieuses voire tumorales (syndrome lympho prolifératif). Enfin la survie des greffons est diminuée avec la nécessité du recours à la dialyse ou à une retransplantation. Tout ceci sans compter les pertes de productivité. Aux Etats-Unis le coût additionnel annuel des seules hospitalisations liées à la non observance a été estimé à 900 dollars par patient.



Les déterminants de la mauvaise observance sont multifactoriels et peuvent être classés en 3 catégories :

Facteurs liés au patient

L’âge est un facteur incriminé dans de nombreuses études qui montrent que la non observance est associée avec le jeune âge. Ce sont les adolescents qui constituent le groupe le plus à risque de non observance surtout s’ils reçoivent un rein d’un de leur parent sans dialyse préalable. Ayant l’impression d’être immortels et pensant peu aux conséquences à long terme de leurs actes, ils peuvent facilement rejeter l’autorité parentale ou celle du centre de transplantation qui exige d’eux des consultations régulières et la prise régulière des médicaments. A ceci s’ajoutent les effets cosmétiques de certains immunodépresseurs qui à cet âge sont très mal ressentis.
La non observance est associée avec l’isolement social et le rôle de la famille et en particulier du conjoint a bien été mis en évidence. Il a également été montré qu’un emploi à temps plein était un facteur associé à une moins bonne observance. Certaines caractéristiques telles que dépression, anxiété, hostilité, sentiment que l’évolution de la maladie est le fait du hasard, certitude que les médicaments immunodépresseurs ne sont pas indispensables pour la bonne fonction du greffon ou que leur prise peut être repoussée sans risque, sont liée à la mauvaise observance. L’acceptation de la maladie et de ses traitements est également déterminante et explique pourquoi les patients les plus jeunes et ceux dont la maladie est connue depuis peu sont moins observants. Les connaissances sur le traitement et l’existence d’une mauvaise observance avant la greffe sont également corrélées avec l’observance après la greffe. Cette relation n’est pas univoque et si une mauvaise observance avant la greffe doit alerter l’équipe de transplantation qui doit être plus vigilante et mettre en œuvre des interventions ciblées, parfois, le patient conscient que la transplantation lui redonne un semblant de vie normale peut changer son attitude face aux traitements. L’addiction à l’alcool, au tabac ou à des drogues illégales est un autre facteur favorisant la non observance.

Facteurs liés au traitement

La durée de la dialyse avant greffe ou le fait d’être retransplanté n’influence pas l’observance. Par contre il semble que plus la greffe est ancienne et moins bonne est l’observance. Dans la plupart des services de transplantation, la fréquence des contrôles et interventions diminue avec le temps alors qu’il a été démontré que l’observance s’améliore immédiatement avant et après une consultation, reste élevée pendant plusieurs jours puis revient à son niveau antérieur au bout d’un mois. Une augmentation de la fréquence des consultations est donc susceptible d’améliorer l’observance. Le type de médicament, son goût, sa taille peuvent influencer la décision du patient de le prendre ou pas. La lecture de la liste exhaustive des effets secondaires potentiels contenue dans les boites de médicaments peut conduire à une mauvaise observance qu’il est possible de prévenir par une discussion avec le patient sur les bénéfices et risques des traitements prescrits. La survenue d’un effet secondaire a un impact majeur sur la décision de ne pas prendre un médicament même lorsque celui-ci n’en est pas responsable. Concernant la complexité du traitement et le nombre des prises les résultats sont discordants, certaines études ont montré qu’ils sont des facteurs favorisant la non observance alors qu’une étude française récente a retrouvé une association inverse, les patients ayant les traitements les plus simples ayant une moins bonne observance.
L’arrivée des médicaments génériques a introduit une nouvelle source de non observance liée à la difficulté d’identifier le médicament du fait de la multiplicité des présentations possibles et la non substitution des traitements est conseillée quand il y a un risque majeur de non observance ou de perte de l’autonomie dans la gestion du traitement.

Facteurs liés au système de santé et à la prise en charge
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Un taux plus élevé de non observance a été observé chez les patients US comparés aux patients européens. L’une des hypothèses est que ces variations s’expliquent par les différences dans les systèmes de santé concernant la couverture sociale et le mode de remboursement des traitements. Dans les pays ou les médicaments sont à la charge des patients en totalité ou partiellement, le coût a un impact majeur sur l’observance.
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Comment améliorer l’observance

Le rôle de l’équipe de transplantation

Les patients ne peuvent être les seuls responsables de leur observance. Après la greffe ils doivent assumer un régime thérapeutique nouveau et complexe qui vient s’ajouter aux traitements des pathologies associées ou des complications du traitement immunodépresseur et pour certains le nombre de médicaments et de prises est énorme et des effets secondaires déplaisants sont fréquents. Ils ont donc du mal à percevoir le bénéfice d’une bonne observance et celle-ci repose pour beaucoup sur la prise de conscience qu’elle diminue le risque immunologique.

Avant la greffe il est important d’identifier les candidats porteurs d’une affection psychiatrique non contrôlée ou présentant une non observance évidente. Que faire en particulier avec les patients ayant perdu un greffon du fait d’une non observance avouée ? La contre-indication pourra être levée après une prise en charge appropriée et une période probatoire permettant d’observer une amélioration de l’observance.
Une mauvaise communication entre le patient et son équipe médicale est un facteur important de non observance. L’inscription sur la liste d’attente ou la préparation à une greffe avec donneur vivant doit donc comporter une large information sur les changements que la greffe va apporter dans la vie du receveur, la justification des traitements, les effets secondaires potentiels et les conséquences d’une non prise ou d’une prise irrégulière. Cette information peut être faite par un médecin, une infirmière ou un autre professionnel de santé. Le but est d’aboutir à un partenariat dans lequel le projet thérapeutique est négocié, l’observance est discutée et le suivi planifié.
En cas de greffe avec donneur vivant, les problèmes liés à la non observance doivent être discutés en présence du donneur et du receveur de telle façon que le donneur puisse reconsidérer sa décision si le receveur apparaît clairement non observant

Après la greffe

Une approche éducationnelle parait essentielle bien pour améliorer l’adhésion au traitement. L’éducation du transplanté doit commencer avant que le patient ne quitte l’hôpital et être ensuite poursuivie avec des ateliers collectifs et des rencontres individuelles avec un soignant. Elle doit intégrer des dimensions médicales, psycho-sociales et comportementales avec des professionnels bien formés et donner aux patients un rôle actif et une autonomie qui serait susceptible d’améliorer l’observance et les résultats de la greffe. L’importance de la prise régulière et indéfinie des médicaments immunodépresseurs doit être bien comprise. Les effets secondaires doivent être discutés et des conseils pratiques pour les éviter ou les minimiser doivent être donnés. De son côté le médecin doit faire l’effort de choisir les médicaments ayant le moins d’effets secondaires et le régime d’administration le plus simple possible. Une stratégie individualisée doit être mise ne place utilisant tout ce qui permet de limiter les oublis : instructions écrites, calendrier, prise des médicaments à l’occasion d’activités journalières rituelles telles que le brossage des dents, la pose ou la dépose des lentilles de contact, le petit déjeuner, le déjeuner ou le dîner, piluliers à compartiment, alarmes électroniques pour rappeler l’heure des prises, demande de rapporter tous les médicaments lors des consultations.
Au cours des visites dont la fréquence sera établie en fonction non seulement des données médicales mais aussi des besoins éducationnels du patient, les patients doivent être encouragés à exprimer les problèmes qu’ils rencontrent avec leur traitement, y compris la non observance, dans une discussion au cours de laquelle ils ne doivent pas se sentir jugés. Tous les membres de l’équipe doivent ou peuvent être concernés : infirmièr(e) d’education, diététicien(ne), assistante sociale, pharmacien connaissant bien les immunodépresseurs, psychologue. La proportion de patients ayant une observance ≥ 80% à 1 an est significativement plus importante quand un pharmacien est impliqué dans l’équipe .
Idéalement le pharmacien d’officine devrait également être associé à cette démarche. C’est le professionnel de santé que le patient voit le plus souvent. Il peut renforcer les messages qui ont été délivrés dans le centre de transplantation, il peut jouer un rôle sécuritaire face à l’automédication et aux interactions médicamenteuses. Il est le meilleur spectateur du suivi médicamenteux.
La réponse du médecin face aux effets secondaires joue également un rôle important dans l’observance. Un effet considéré comme mineur par le médecin, comme par exemple une acné, peut considérablement affecter un adolescent et aboutir à la non prise du médicament.
Il a également été suggéré que des rappels téléphoniques ou par courriers effectués entre les visites pourraient améliorer l’observance.

En conclusion
La non adhésion au traitement immunodépresseur est fréquente en transplantation rénale et a des conséquences graves sur la survie du greffon à long terme. Elle représente une cause modifiable de perte de greffon et on ne peut que partager l’opinion de 2 transplanteurs américains disant que nous disposons aujourd’hui de stratégies efficaces pour prévenir la perte du greffon liée au rejet et que la prise régulière des traitements actuellement disponible serait vraisemblablement plus efficace que la mise sur le marché d’un nouvel immunodépresseur ! Il reste à développer des méthodes standardisées pour mesurer l’observance et à déterminer le niveau d’observance qui augmente le risque d’échec de greffe. Une meilleure compréhension des facteurs conduisant à la non observance devrait permettre d’identifier les facteurs potentiellement modifiables sur lesquels des stratégies d’intervention conduites de façon multidisciplinaire doivent être focalisées avec pour objectif d’aider le patient transplanté à atteindre un haut niveau d’observance.
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